안산시자살예방센터

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의뢰서

안산시자살예방센터로 대상자를 의뢰하는 경우, 반드시 대상자 및 보호자에게 서비스에 대한 동의를 받으셔야 합니다.

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남 여

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보장 구분 *

건강보험 의료급여 1종 의료급여 2종 기타 ( )

가정 구분 *

독거 한부모 가정 조손 가정 다문화 가정 기타( )

장애/요양등급 *

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동의 비동의

보호자 동의
(미성년자 필수) *

동의 비동의

서비스 제공 현황*

대상자 상태*

정신과 치료 받은 경험 있음 (진단명 : )
심한 우울감으로 인해 일상생활에 큰 어려움이 있다.
자살에 대한 반복적인 생각을 한다.
자살 및 자해 시도를 한 적이 있다. 음독(농약, 수면제 등) 목맴 일산화탄소 흡입 추락 흉기 기타 ( )
구체적인 자살 계획(방법, 장소, 시간 등)을 세워놓은 상태이다.

의뢰사유 *

자살상담 위기개입 치료비 지원 병의원 연계 기타 ( )

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2024년 12월 22일

안산시자살예방센터장 귀하

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